Медицинский контроль для Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области

О компании

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Саратовской области является государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования

В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и в целях обеспечения и совершенствования организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Саратовской области ТФОМС обеспечивает контроль за работой страховых медицинских организаций и обеспечением качественной медицинской помощи застрахованных лечебно-профилактическими учреждениями. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Согласно официальной информации территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Саратовской области численность населения на 01.01.2009 года составила 2572,9 тысяч человек, проживающих в 39 районах.

Проблема

Адекватное финансирование здравоохранения должно сопровождаться эффективным расходованием средств. Внедрение в практическое здравоохранение предметно-количественного и персонифицированного учета финансовых средств выступает в роли механизма сдерживания финансовых расходов, но вместе с тем содействует повышению качества, безопасности, эффективности и доступности медицинского обслуживания. Решение данной проблемы возможно только при полной информатизации лечебно-профилакттческих учреждений с созданием системы удаленного экспертного контроля и персонифицированного учета оказанных медицинских услуг и их финансового сопровождения, единой системы электронного документооборота, системы кадрового и инфраструктурного планирования. Данные меры позволят обеспечить прозрачность движения финансовых потоков в системе ОМС, повысить эффективность использования финансовых и материально-технических ресурсов, а также, в целом, повышают качество медицинской помощи.

Предмет проекта

Предметом проекта является внедрение на уровне субъектов федерации региональной системы контроля за расходованием финансовых средств на организацию лекарственного обеспечения в медицинских учреждениях стационарного типа. На основании стандартов оказания медицинской помощи, формуляра медицинского учреждения и статистических данных о проведенных курсах лечения можно произвести расчеты объемов необходимых лекарственных средств и финансовых затрат на их приобретение. Внедрение программного комплекса позволит обеспечить баланс между клинической эффективностью лекарственных средств, их стоимостью и финансовыми возможностями медицинского учреждения. Ассортимент лекарственных средств, включенных в формуляр, и расчет стоимости финансовых затрат на их приобретение, являются обоснованием для прогнозирования потребности в стоимостном выражении.

ТФОМС Саратовской области требовалось решить основную ключевую задачу: разработать систему, обеспечивающую создание условий для адресного и эффективного использования финансовых и материальных ресурсов обязательного медицинского страхования при реализации программы обязательного медицинского страхования, направленных на улучшение качества и доступности бесплатной медицинской помощи. В ходе реализации проекта обязательным условием стало внедрение модульных блоков удаленного доступа экспертного контроля, работающих в системе online на уровне управления контроля качества оказания медицинсой помощи и контрольно-ревизионного управления ТФОМС, страховых медицинских организаций, управлений здравоохранения муниципальных образований. Обязательным условием стало внедрение в медицинских учреждениях области информационной системы российского разработчика. Специально созданная для этого комиссия, рассмотрев и проанализировав несколько предложений, выбрала продукт компании «Волга-Мед», основанный на СУБД Microsoft SQL Server 2005. Это программный продукт Информационная Система «Флагман-Медицина».

Решение

Реализуя проект по заказу ТФОМС, компания «Волга-Мед» разработала многоуровневую информационную систему, в рамках которой в медицинских учреждениях устанавливается специально созданное программное обеспечение, основанное на СУБД Microsoft SQL Server 2005 и обеспечивающее персонифицированный учет лекарственных средств и продуктов питания, получаемых по программе ОМС. После того как приложение развернуто в медицинском учреждении, в базу данных Информационной Системы «Флагман-Медицина» поступают все сведения, необходимые для исчерпывающего контроля. Затем аналитики ТФОМС и СМО получают возможность с помощью стандартного клиента подключаться к СУБД конкретного медицинского учреждения и анализировать собранные данные. Доступ к тем же данным можно получить посредством стандартного Web-браузера — благодаря специальному компоненту Microsoft SQL Server под названием Reporting Services, который входит в комплект поставки сервера базы данных. В результате внедрения ИС «Флагман-Медицина» в подведомственных ТФОМС организациях сотрудники Фонда получили возможность в режиме постоянного доступа дистанционно просматривать и анализировать сведения, хранящиеся в базах данных, проводить анализ рациональности и эффективности использования финансовых средств в общем по ЛПУ и индивидуально на каждого застрахованного. Данная система дает возможность практически полностью исключить представление к оплате неоказанных медицинских услуг и в то же время обеспечить контроль за выполнением медицинских стандартов.

При создании системы одним из важнейших требований стало обеспечение целостности и конфиденциальности персональных данных, где отражается информация о состоянии здоровья пациентов. Защита реализуется с помощью встроенных в базу данных механизмов шифрования и контроля доступа. При этом механизмы шифрования являются прозрачными для разработчиков, не требуют изменения модели данных и программного кода приложения, но в то же время позволяют эффективно использовать ресурсы сервера. Рабочее место аналитика и каналы связи защищает сертифицированная во ФСТЭК система шифрования VipNet.

Для обеспечения высокой доступности в некоторых медицинских учреждениях были развернуты кластерные конфигурации с резервированием и дублированием серверов — они позволили добиться высокой скорости ввода информации и предоставления нужных сведений. Безопасность данных обеспечивается и за счет создания моментальных снимков базы данных с сохранением их в виде резервных копий – такая процедура осуществляется один раз в сутки. Для быстрого импорта данных из других систем и последующего экспорта использовались средства массовой вставки данных, такие как DTS и SSIS. Благодаря модульности СУБД медицинские учреждения смогут разворачивать ту конфигурацию системы, которая наиболее оптимально соответствует размеру организации и количеству накопленных данных.

Пилотный этап проекта уже завершен. Программное решение ИС «Флагман-Медицина» развернуто в 20 медицинских учреждениях Саратовской области. В ЛПУ региона используются подсистемы «Персонифицированный учет лекарственных средств», «Лечебное питание», «Стоматология», «Поликлиника», «Стационар». Эту работу провели сотрудники компании «Волга-Мед». В проекте участвуют не только больницы, финансируемые из областного и городского бюджетов, но и организации, которые принадлежат ОАО «РЖД» и находятся на территории области. В течение 2009-2011 гг. планируется подключить к единой системе все 170 подведомственных учреждений. В финансировании проекта, кроме самого ТФОМС, принимают участие Министерство здравоохранения Саратовской области и ОАО «РЖД».

Преимущества

Впервые на территории РФ осуществлено внедрение экспертной системы контроля за эффективностью расходования финансовых средств в здравоохранении, основанной на автоматизации основных рабочих мест оборота лекарственных средств и продуктов питания ЛПУ, работающих в условиях полного предметно-количественного учета средств, направленных на обеспечение лечебного процесса застрахованных в системе ОМС. Выделение нескольких уровней внедрения позволило ТФОМС обеспечить дифференцированных подход к реализации управленческих решений при взаимодействии субъектов экспертного контроля в соотвествии с компетенцией каждого:

1. внедрение предметно-количественого учета на уровне поступления и расходования финансовых средств в аптеках ЛПУ и пищеблоках
2. персонификция данных о месте страхования пациента и идентификация информации по каждой страховой медицинской организации
3. персонификация данных о каждом застрахованном и адресном полном предметно-количественном учете расходования финансовых средств на лекарственное обеспечение и лечебное питания в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи независимо от выбранной на территории субъекта федерации метода оплаты стационарной помощи.

Реализации проекта Единой региональной системы контроля качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях региона обеспечит формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС, координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории области и позволит:

• централизовать предоставление информации о закупках лекарственных препаратов, продуктов питания, расходовании и использовании средств, поступающих в ЛПУ в условиях полной информатизации ЛПУ путем включения в эту систему автоматизированных рабочих мест в ТФОМС, СМО и органах управления здравоохранением
• создать условия для учета и контроля сведений о предоставленных пациентам гарантированных объемов медицинской и, в том числе, лекарственной помощи и финансо-вых затратах в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, рекомендованными для конкретного вида нозологической формы заболевания и определяющими набор лекарственных средств
• обеспечить предоставление оперативной и достоверной информации об объемах и финансовых затратах при оказании медицинской помощи
• создать информационную базу для реализации и совершенствования полного персонифицированного учета расходования финансовых средств в лечебных учреждениях
• информационная поддержка прогнозирования для планирования финансовых затрат на приобретение лекарственных средств и продуктов питания на оказание медицинской помощи.

В результате реализации пилотного проекта разработана новая методология проведения экспертного контроля со стороны ТФОМС и СМО деятельности ЛПУ. Внедрение удаленного доступа экспертного контроля позволило специалистам ТФОМС и СМО проводить выборку случаев с нарушением качества оказания медицинской помощи, своевременно реагировать на снижение финансирования и выделения средств на проведение лечебных мероприятий и в то же время провести пересмотр принципов внутриведомственной экспертизы. Такой подход в несколько раз повышает эффективность работы специалистов ТФОМС и позволяет его сотрудникам оперативно принимать ответственные решения.

Построенная система обеспечивает проведение следующих финансовых проверок:

• анализ перечня применяемых медикаментов на его соответствие списку жизненно важных лекарств
• выявление историй болезни с нестандартно большим или маленьким сроком лечения пациентов
• выявление историй болезни с перечнем назначений, не отвечающих требованиям предоставления стационарной медицинской помощи
• контроль медикаментов, используемых в медицинских учреждениях
• отслеживание прихода и расхода лекарственных средств и продуктов питания
• контроль за состоянием продуктовых складов в больницах
• получение данных о питании конкретного пациента
• формирование списков пациентов, находящихся в больницах
• контроль среднесуточного набора продуктов питания
• проверка калорийности и химического состава блюд
• получение сведений о времени внесения информации в систему.

Эти и многие другие отчетные формы позволяют контролировать финансовые показатели лечебного процесса, выявлять злоупотребления, повышать эффективность расходования средств, выделяемых на лечение, приобретение медикаментов и питание пациентов. В настоящее время развертывание системы в медицинских учреждениях Саратовской области продолжается.